2020年3月19日，邵东市牛马司镇聚祥绿色墙体材料有限公司（以下简称聚祥公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2020年3月23日，经邵东市人民政府批准，成立了牛马司镇聚祥绿色墙体材料有限公司“3·19”机械伤害一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组由市应急管理局牵头，市总工会、市科工局、市公安局、市自然资源局、牛马司镇政府为调查组成员单位。同时邀请市纪委市监委派员参加事故调查，并聘请湖南金泰安全评价公司专家和湖南大学建筑学院2019级研究生曾彦西参加事故技术调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况
（一）事故单位基本情况

邵东聚祥绿色墙体材料有限公司（以下简称聚祥公司）成立于2015年5月13日，座落于湖南省邵东市牛马司镇坡江村，主要经营范围是利用煤矸石加工制作空心砖并销售。营业期限：长期。统一社会信用代码：91430521320605965L。法定代表人曾淑辉（女），实际控制人姜益忠。姜益忠与曾淑辉系夫妻关系。公司全盘管理实际由姜益忠负责，曾淑辉实际主要负责销售。公司从业人员18人。

2020年1月12日，聚祥公司法定代表人曾淑辉与安徽省安庆市人蔡长柏签订了生产承包合同，合同规定自2020年农历正月十二至农历十二月二十日止。乙方（承包人）蔡长柏负责聚祥公司生产、用工、安全生产管理等工作，聚祥公司按480元/万砖给付费用。蔡长柏于2020年2月29日带了10名员工自驾来到邵东，并于3月7日经朋友微信联系了江西省新余市机修工谢细古，请他来聚祥公司做事。谢细古于2020年3月9日下午同儿子谢小健自驾来到邵东。当天聚祥公司为其安排好住所，后为谢细古办理了工伤保险手续。

（二）事故现场基本情况

聚祥公司位于牛马司镇坡江村，有两组隧道窑，制做泥坯砖的搅拌机位于厂区西北方向中部，靠近卫星村至坡江村的通村公路（详见图1）。

图1 聚祥公司厂房区位及事故发生地点图示

发生事故装置泥坯搅拌机长4.5米，宽1.0米，深约0.8米，水平安装两根滚轴相对转动，滚轴垂直方向错落安装4组绞刀，两根滚轴共安装72把绞刀，上部的防护栅栏已经揭开，里面剩余少量泥坯，搅拌机桶外中间部位依次布置有1个水槽、1根往搅拌机加水的水管、1个木板操作台。操作台水平方向安装4个控制开关，其中一个单独装在前排的就是控制压缩机的被事故肇事者误启动的家装开关（详见图2）。

图2 事故发生现场搅拌机及操作台图示

该家装开关自建厂就已经存在，原来与另外3个嵌入式开关并排安装，配有底盒。2020年3月17号，谢细古在维修搅拌机时，由于配套的压缩机无法启动，为了排除故障，重新领用一个面板标有BULI字样的家装开关（该开关与底盒不配套），擅自安装在事故发生时的位置。其一端挨近嵌入式开关，用黑色绝缘胶带粘住边缘再绑到两个嵌入式开关的立边上，另一端用钉子固定在操作台木板上（详见图3.2）。

图3.1事故现场搅拌机及操作台   图3.2操作台上的家装开关

该装置是聚祥公司2014年购买并委托无资质的个人实施安装，产品制造单位、制造日期、产品编号已无处可查。

（三）政府和部门监管情况

聚祥公司属建材行业，市科技和工业信息化局机构改革前负责该行业的安全生产监督管理工作，机构改革后负责指导工业行业加强安全生产管理工作。市应急管理局负责依法监督检查工矿商贸企业贯彻执行安全生产法律、法规情况。牛马司镇人民政府和有关部门在日常监管过程中未发现聚祥公司违规使用、安装泥坯搅拌机启动开关，未能排查到该装置存在的安全隐患。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2020年3月19日中午12时许，谢细古利用搅拌机操作工下班后的时间在车间维修搅拌机。12时13分许，谢小健来到现场，与父亲一起维修搅拌机，其间开启的自耦减压起动柜开关没有按安全操作规程关闭。12时18分许，父子二人合力将搅拌机防护罩取下抬走。12时39分许，谢细古右手拿起操作台上圆头锤，躬下身在搅拌机桶内敲打绞刀，此时谢小健正俯身在桶内帮助维修。接着，谢细古站起来，侧身顺手将圆头锤放在操作台上，造成锤柄误启动了气泵开关，搅拌轴立即旋转，将桶内的谢小健卷入。谢小健被绞刀切割，瞬间身亡。

(二）事故应急处置情况

事故发生后，谢细古马上关闭了操作台上的开关，并于12时41分许给包工头蔡长柏打电话报告，蔡长柏随后打电话报告姜益忠，姜益忠立即向镇政府进行了报告。镇人民政府迅速启动应急响应，镇主要领导和其他负责同志立即赶赴现场，组织公安派出所、应急办等部门进行应急处置。救援人员将搅拌机轴承座拆掉，用三个手动葫芦吊起搅拌机滚轴，然后将谢小健的尸块捡起、拼接，抬上拖拉机，运至邵东殡仪馆停尸房。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，镇人民政府和市直相关部门都非常重视，成立了事故善后联合工作组，认真做好事故赔偿及善后处理等工作。截止2020年4月27日，聚祥公司与事故遇难者家属签订了调解协议，达成了谅解，善后工作得到了妥善处理。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

机修工谢细古违章操作，未断开电源总开关维修搅拌机，且侧身顺手将圆头锤放在操作台上，误启动搅拌机气泵开关（家装）导致搅拌机运转，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.聚祥公司违规选用、安装搅拌机启动开关，造成事故安全隐患。2014年，聚祥公司购买了绞拌机桶和变压器、电机、启动柜、控制板的四个开关，请无资质人员安装了泥坯绞拌机，其中安装的家装开关不符合生产设备安全标准，造成事故安全隐患。

2.聚祥公司未依法履行安全生产主体责任。安全生产管理不严，以包代管；没有设置专门的安全生产管理机构，没有配备安全生产管理人员，对现场安全生产工作缺乏管理；未按照规定对员工进行安全生产培训；员工无证上岗，缺乏安全作业知识；厂区安全管理工作流于形式，外来无关人员可以随意进入厂区作业。

3.当地政府未正确履行安全生产属地管理职责。牛马司镇人民政府督促企业进行日常事故隐患排查治理工作不力，在安全生产“春季2020”暨集中整治行动中未发现该企业违规选用、安装泥坯绞拌机启动开关，并未发现该泥坯绞拌机启动开关存在事故隐患。

4.市科技和工业信息化局、市应急管理局联合下文开展了工贸企业安全生产集中整治行动，但在指导、督促各乡镇落实辖区内安全生产监督管理工作不力。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因违章操作引起的一般机械伤害生产安全责任事故。

四、对事故责任分析和责任人员（单位）的处理建议

（一）因事故中死亡，不予追究责任的人员

谢小健，男，机修工谢细古的儿子，户籍地：江西省新余市渝水区水西镇上江村51号。未经公司录用，擅自进入工作场所，参与机修工作；将搅拌机防护装置移开后，进入搅拌机桶内作业，没有采取能够保证防止误启动的措施，违反操作规程，对事故发生负有重要责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究。

（二）对事故单位其他责任人的处理建议

1.谢细古，作为一名有多年维修经验的烧结砖厂机修工，违章操作、违规安、改装压缩机开关，将家装开关用作压缩机启动开关；安全意识薄弱、习惯性危险作业，在22分钟作业过程中曾11次在操作台上取放工具、维修配件、手套等物品，靠近家装开关，极易误启动控制压缩机的家装开关，这是一种极其危险的操作；将搅拌机防护装置移开，进入搅拌机桶内作业，没有通知当班的生产主管和企业负责人，没有采取有效的防止电气设备意外启动的措施；本人和儿子谢小健进入搅拌机桶内作业时，没有切断搅拌机的电柜电源，是事故发生的直接责任人。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依据刑法追究法律责任。

2.蔡长柏，做为公司生产承包人，未落实安全生产责任制和岗位安全生产操作规程，安排未具备特种作业操作资格证的特种作业人员上岗，对谢细古安装不符合《国家电气设备安全技术规范》的家装开关未及时制止、及时整改，未制止谢小健进入车间维修，未及时向公司如实汇报情况，未及时排查整改安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依据刑法追究法律责任。由市应急管理局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定对其处以一万元的罚款。

3曾淑辉（女），聚祥公司法人代表，姜益忠，公司实际控制人，曾淑辉与姜益忠系夫妻关系。在企业的安全生产管理中，未认真履行企业主要负责人安全生产管理责任，未设置安全生产管理机构，未任命安全生产管理人员，未制定安全生产的各项规章制度和各工种安全操作规程。通过与自然人蔡长柏签订《生产承包合同》以包代管，安全教育培训和安全管理不到位，组织本单位事故隐患排查、治理不到位，对事故发生负主要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依据刑法追究法律责任，由市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对夫妻双方处以上年度收入30%的罚款。

（三）对相关监管人员的处理建议

1.岳青海，男，中共党员，2016年1月至2019年11月为牛马司镇安监环保规划建设服务站工作人员；2019年4月机构改革后，镇党委临时安排岳青海负责全镇建材行业安全生产监管工作。在安全生产监管工作中，履行监管职责不到位，在开展安全生产“春季2020”暨集中整治行动中工作不力，在全镇开展隐患排查治理不到位，未及时督促企业发现安全事故隐患，对事故的发生负直接监管责任。建议给予岳青海政务警告处分。

2.许益明，男，中共党员，2014年9月至2019年4月任牛马司安监环保规划建设服务站站长，2019年5月至今担任牛马司镇退役军人事务站站长。2019年4月前担任牛马司镇安监环保规划建设站站长，期间负责该站全面工作，内部分工后仍主管安监工作，履行安全生产监管职责不到位。开展安全生产“春季2019”专项整治行动不力，在全镇开展隐患排查治理工作不到位，未督促企业及时排查治安全生产事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议给予许益明诫勉谈话处理。

3.万双喜，男，非党。2014年1月至2019年4月为牛马司镇安监环保规划建设服务站工作人员，负责工业企业的安全生产指导、管理。2019年4月机构改革后，镇党委安排其在镇经济发展办公室工作，具体负责工业企业的报表、统计工作，但根据《邵东市牛马司镇机关职能配置、内设机构和人员编制规定》有关规定，万双喜对全镇工业企业安全生产仍负有指导、管理责任。在安全生产“春季2020”暨集中整治行动中履职不到位，对事故的发生负有监管责任。建议给予万双喜诫勉谈话处理。

4.杨颖伟，男，中共党员，2018年10月至今任牛马司镇党委宣传委员、副镇长，分管财贸、工业、安全生产。在分管安全生产工作期间，履行安全生产监管职责不到位，组织开展安全生产“春季2019”专项行动和安全生产“春季2020”暨集中整治行动不力，组织、指导、督促全镇开展隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予杨颖伟提醒谈话处理。

（四）对有关责任单位的处理建议

1.聚祥公司未认真履行安全生产管理职责，未按国家标准选用、安装泥坯搅拌机启动开关，安全教育培训不到位，安全操作规程未落实到位；组织本单位事故隐患排查、治理不到位，发生造成1人死亡的生产安全责任事故，对事故发生负有主体责任。建议由邵东市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对聚祥公司实施行政处罚，罚款30万元。

2.牛马司镇人民政府未正确履行安全生产属地监管责任，责成牛马司镇人民政府立即整改，并制定安全生产整改方案，抄报邵东市安全生产委员会办公室。

3.市科技和工业信息化局与市应急管理局指导、督促全市各乡镇监管企业安全生产工作不力，责成两局加强沟通协调，制定整改方案，抄报邵东市安全生产委员会。

五、事故防范与整改措施

针对暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范同类事故发生，提出以下建议：

（一）聚祥公司要严格落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产规章制度、安全生产责任制和操作规程，认真开展全员安全教育培训，切实提高作业人员安全意识、操作技能和防范事故的能力；认真开展安全隐患排查治理行动，对排查中发现的隐患和问题，要按照隐患整改“五个一”的要求，落实整改措施，明确整改责任，限期整改到位；必须安装符合生产设备安全标准的电器开关，完善安全生产管理机构和规章制度，经市镇两级检查验收合格后方可恢复生产。复产后要认真吸取本次事故教训，防止类似事故再次发生。

（二）牛马司镇党委政府要严格落实安全生产属地监管责任，加强安全生产责任体系建设和安全监管责任意识，认真明晰安全生产监管责任，进一步落实镇党委班子成员的领导责任、六办三中心的行业监管责任。提升安全监管能力，防止监管盲区。加强与上级各行业主管部门的沟通协调，加强对辖区内企业的隐患排查力度，督促企业及时排查整治安全生产隐患，防止再次发生安全生产责任事故。

（三）市科技和工业信息化局、市应急管理局要组织各乡镇（街道、场）开展烧结砖行业安全生产专项整治行动，对发现的安全隐患限期整改，整改不到位的，责令停产直至提请关闭。要举一反三，指导督促各乡镇（街道、场）加强对全市工贸行业企业安全生产监管，落实事故隐患排查治理工作，采取有效措施遏制生产安全事故发生。

附件：1.事故现场示意图

2.事故直接经济损失表

3.事故调查组成员签名表

邵东市牛马司镇聚祥绿色墙体材料有限公司

“3·19”机械伤害事故调查组

2020年5月29日

附件1：

事故现场示意图

附件2：  

事故直接经济损失统计表

附件3：

邵东市牛马司镇聚祥绿色墙体材料有限公司

“3·19”事故调查组签名册