SDDR-2018-01015

邵政办发〔2018〕17号

邵东县人民政府办公室

关于印发《邵东县基本医疗保险监督管理

暂行办法》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处、皇帝岭林场，县直有关单位：

《邵东县基本医疗保险监督管理暂行办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

  邵东县人民政府办公室

  2018年8月16日

(此件主动公开)

邵东县基本医疗保险监督管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障我县基本医疗保险基金的安全运行，规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室的行为，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）,结合本县实际，制定本暂行办法。

第二条 本办法适用于对本县人民政府社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室、参保人员遵守医保法律、法规、政策情况实施监督管理的活动。

第三条 本县行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、就医与购药等及其监督管理适用本办法。

本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第四条 县人民政府统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。

县级人民政府有关部门应当畅通基本医疗保险社会监督渠道，建立健全基本医疗保险社会监督机制，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与基本医疗保险的监督。

第五条 县人力资源和社会保障局是本县医疗保险经办机构的行政主管部门，负责本县医疗保险监督管理工作。

县级人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做好基本医疗保险监督管理的相关工作。

第六条 医疗保险经办机构按照法律、法规、规章和县人民政府规定的职责负责基本医疗保险的日常管理和服务工作，并依法接受社会保险行政部门委托具体实施相关监督检查。

第七条 实行县、乡镇（街道、场）、协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室、社会各方面参与共管的基本医疗保险社会监督机制，完善相关机构、人员监督管理制度和工作考核办法，共同维护基金安全。

协议医疗机构必须成立医保基金监管领导小组，并根据医院的基本医保2017年度住院年收入安排专职监审员1-4人。专职监审员由医疗保险经办机构集中培训、统一安排，接受医保经办机构的管理和考核。

各乡镇（街道、场）人社站至少确定2名专职监审员，负责辖区内医保监管工作，担负保一方基金安全的重要使命。

第二章 社会保险行政部门职责

第八条 县级人民政府社会保险行政部门应当整合监督职能，明确相关内部机构分工和责任，通过调查、抽查和备案审查等方式对医疗保险经办机构的下列事项进行监督检查：

（一）依法签订、履行和管理服务协议的情况；

（二）基本医疗保险支付项目、标准、范围的情况；

（三）按时足额支付参保人员、参保单位基本医疗保险基金的情况；

（四）支付给协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室等机构基本医疗保险基金的情况；

（五）接受委托实施监督检查的情况；

（六）基本医疗保险管理和服务的其他事项。

第九条 县级人民政府社会保险行政部门及其工作人员不依法履行基本医疗保险监督管理职责，对违反本实施办法的行为不及时、不依法处理，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三章 医疗保险经办机构职责与管理

第十条 医疗保险经办机构应当在社会保险行政部门网站或者县人民政府网站公开办理基本医疗保险的依据、流程、办理时限、申报材料、缴费标准、咨询电话等，简化服务程序，及时审核和支付基本医疗保险费用。

第十一条 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等制度，每年定期向社会公布基本医疗保险基金收入、支出、结余和投资运营收益等情况。

第十二条 按照“公平、公正、公开”的原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店、村卫生室根据自身服务能力和业务需要，向医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构，实行医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店、村卫生室协议管理制度。

第十三条 医疗保险经办机构应当按照国家和省有关规定核定参保单位和参保人员的缴费基数。基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。

第十四条 医疗保险经办机构发现骗取基本医疗保险基金或者可能造成基金损失的行为，应当及时查明情况。对存在问题的协议医疗机构和协议零售药店、协议村卫生室，可以约谈其负责人和直接责任人员，提出改进管理的意见或者按照委托权限进行处理。

第十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级人民政府社会保险行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给基本医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任。

（一）与不符合条件的医疗机构、零售药店、村卫生室违规签订服务协议，不依法暂停服务协议的执行，不依法解除服务协议，或者不采用服务协议示范文本签订协议的；

（二）故意拖延或者拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店、村卫生室依法签订服务协议的；

（三）克扣或者不按时支付基本医疗保险基金的；

（四）丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的；

（五）骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金的；

（六）违反不合理医疗费用认定的集体审核制度，或者违规支付不合理医疗费用的；

（七）未在规定时间内将服务协议文本报送备案的；

（八）收取或者变相收取资料、评估等费用，或者利用职务便利收受财务的；

（九）发现无权处理的违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为，未及时将线索和证据移交有关部门的；

（十）不依法履行基本医疗保险管理和服务职责的其他行为。

第十六条 县医疗保险经办机构负责培训、指导及监督乡镇（街道、场）人社站专职监审员的医保业务工作，并协助社会保险行政部门进行年终目标考核相关工作。

第四章 协议服务管理

第十七条 实行协议医疗机构周期评估制度，申请协议医疗机构应当具备下列条件:

（一）依法设立，持有医疗机构执业许可证；

（二）经营时间3年以上且没有违反药品和药品价格政策管理规定的处罚记录,有健全的医疗服务管理制度；

（三）配备与基本医疗保险管理相适应的人员和必要的联网设备；

（四）同意按照示范文本与医疗保险经办机构签订服务协议；

（五）法律、法规和规章规定的其他条件。

第十八条 实行协议零售药店（村卫生室）周期评估制度，申请协议零售药店（村卫生室）应当具备下列条件：

（一）依法设立，持有营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书；

（二）经营时间3年以上且没有违反药品和药品价格政策管理，规定的处罚记录，有与本机构相适应的药品管理制度；

（三）配备与基本医疗保险管理相适应的人员和必要的联网设备；

（四）同意按照示范文本与医疗保险经办机构签订服务协议；

（五）法律、法规和规章规定的其他条件。

第十九条 医疗机构和零售药店（村卫生室）应当提交申请书面资料， 医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估，在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构，并与所有符合条件的机构平等协商，依法签订服务协议。

申请机构对评估意见不服的，可以向县级社会保险行政部门申诉，社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。

第二十条 协议医疗机构和协议零售药店（村卫生室）的转让、合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫计、药品监管等部门批准变更、新增的，应当在一个月内携带有关批准文件，及时到县级医疗保险经办机构重新办理资格审核手续，未及时办理者视为自动失效，按照约定解除服务协议。

第五章 协议医疗机构（零售药店、村卫生室）管理

第二十一条 协议医疗机构应当按照《中华人民共和国会计法》和财政部、国家卫生计生委医院财务制度的要求建立健全基本医疗保险财务管理制度。

第二十二条 协议医疗机构医保组织机构与制度建设：

（一）成立医保监管领导小组。由院长任医保监管领导小组组长，分管医保工作的副院长、院纪检书记为副组长，各科科室主任和护士长为成员，下设医保监审办公室。监管领导小组制定完善的医保工作监管措施和奖罚办法，每月召开医保监管工作会议一次，对医院医保监管工作有部署和方案，奖罚落实到人。

（二）成立医保科室。明确一名副院长主管医疗保险工作，配备专职管理人员，合理设置医保补助结算窗口，建立健全医保相关内部管理、服务等规章制度，规范医保业务工作流程，年初有医保工作方案，年中、年末有工作总结，同时做好医疗保险窗口管理工作。

第二十三条 协议医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本省医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。协议医疗机构应当严格执行本省有关医疗机构分级管理规范，对超出卫计部门审批准入的，医保基金不予支付。

第二十四条 协议医疗机构应当诚信履行与县医疗保险经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，协议医疗机构不得有下列行为:

（一）以免费住院治疗、减免自付费用、医院义诊、志愿活动、健康体检等活动方式诱导、强拉参保患者住院；

（二）门诊病人挂床住院，冒名顶替住院以及利用参保人员医保凭证伪造、编造病历。降低住院标准，将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限；

（三）以医保控费为由实行分解出院（同一次住院分解成多次住院结算）或者推诿、催赶参保患者出院、转院；

（四）擅自增加收费项目、提高收费标准、分解和重复收费；

（五）不严格执行基本医疗保险费用结算制度，不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；

（六）伪造、编造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据，不按规定时限销毁票据；

（七）转借、租售医保刷卡机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用；

（八）未经卫计部门许可备案的医师为参保人员服务发生医疗费用，或套用许可备案医师名义发生医疗费用；

（九）以邵东县医疗保险经办机构名义做广告；

（十）拒绝或推诿异地就医直接结算工作；

（十一）违反《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等有关法律法规及政策规定的行为；

（十二）违反《服务协议》有关条款及其他造成医保基金损失的行为。

第二十五条 协议零售药店（村卫生室）及其工作人员提供基本医疗保险药品销售服务不得有下列行为：

（一）违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围以外的药品、非药品以及其他物品纳入基本医疗保险费用结算；

（二）为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助；

（三）冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算，或者伪造参保人员购药记录骗取基本医疗保险基金；

（四）与非协议零售药店（村卫生室）串通，将非协议零售药店（村卫生室）发生的购药费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户卡支付；

（五）骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

第二十六条 协议医疗机构（零售药店、村卫生室）有本办法第二十四、二十五条规定行为之一的，依照下列规定处理：

（一）由县人民政府社会保险行政部门责令改正，属于公立医疗机构的，由监察机关或者有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（二）由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。

（三）骗取基本医疗保险基金的，由县人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。

医疗保险经办机构根据前款规定解除服务协议的，五年内不得与该医疗机构再次签订服务协议。

第六章 医保服务医师管理

第二十七条 协议医疗机构执业医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务，在医保医疗服务行为中不得有下列行为:

（一）伪造、编造或与患者串通伪造、编造医疗文书、基本医疗保险有关材料或医学证明；

（二）不核实患者医保身份或者为病人故意造成冒名顶替；

（三）将不符合特殊病种门诊登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为特殊病种门诊骗取医保基金；

（四）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付范围的药品和检查、治疗等项目；

（五）串药、换药（将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保目录内的药品）、开搭车药，开与病情无关的药品；

（六）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（七）虚开或重复化验、检查、治疗；

（八）为逃避医保监管，让参保住院患者到门诊交费；

（九）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的病种和项目；

（十）以参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（十一）不按病情随意使用贵重药品、大型检查、治疗等诊疗措施；

（十二）违反《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等有关法律法规及政策规定的行为；

（十三）违反《服务协议》有关条款或其他造成医保基金损失的行为。

第二十八条 协议医疗机构医保服务医师有本办法第二十七条规定行为之一的、县城乡居民医保中心可以根据协议规定拒付医保违规费用，并责令改正（限期整改）。情节特别严重的，终止其为参保人员提供医疗服务的资格，并且不再列入医保服务医师名单。构成犯罪的，依法移送司法机关。

协议医疗机构应建立医务人员居民医保诚信服务档案，对严重违反居民医保政策、制度及法规的医务人员记入“黑名单”，视情节给予暂停医保处方权，取消年度评先评优、晋升专业技术职称资格，直至报送卫计行政部门吊销执业医师资格证。

第七章 乡镇（街道、场）人社站专职监审员管理

第二十九条 乡镇（街道、场）人社站和专职监审员应秉着爱岗敬业、热忱服务、依规办事、依法监管的工作职责与服务理念，认真执行医保的有关政策，负责居民医保政策的宣传、城乡居民医保资金的征缴、参保信息的录入和核对、特殊病种门诊的审核与登记、医保费用核报的初审工作、以及辖区内协议医疗机构和参保人员的日常监督管理。

第三十条 乡镇（街道、场）人社站专职监审员的具体职责要求：

（一）定期或不定期组织村（居）委会参与医保工作的干部开展城乡居民医保政策学习、宣传活动；

（二）每月做好上一月的乡、村两级医保补偿公示；

（三）按上级要求及时安排、按时完成参保资金征缴工作、参保信息的录入和核对；

（四）认真做好特殊病种门诊的审核与登记工作，严格把握特殊病种门诊的纳入标准，并立卷归档、备查；

（五）认真做好辖区内参保人员医保费用核报的初审工作；

（六）及时审核协议医疗机构每月送审的补偿资料，初审合格后填写监审报告，并在补偿汇总表上签字同意盖章；

（七）每周至少安排两天对辖区内协议医疗机构和参保人员进行指导督查，实行查房制度，严把住院关，对在床的城乡居民医保病人的登记、用药、诊疗、检查、收费等项目的指导审查，填写《邵东县乡镇（街道、场）城乡居民医保监审员巡查记录表》，保留影像资料；

（八）每年对辖区内协议医疗机构至少开展两次以上医保政策学习培训，其中医保法规不少于一次，医保工作专业培训不少于一次，并保存相关资料备查；

（九）完成县医疗保险经办机构交办的其他工作任务。

第三十一条 乡镇（街道、场）人社站专职监审员工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。

第八章 参保人员管理

第三十二条 县医疗保险经办机构通过医保信息网络系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。

第三十三条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受医保经办机构监督管理。就医、购药不得有下列行为:

（一）伪造住院、购药票据和医保报销有关材料、或者伙同协议医疗机构的医护人员及其他人员采取伪造、编造、虚开发票及病历资料等方式骗取医保待遇；

（二）冒用他人医保凭证就诊住院、购药；

（三）为协议医疗机构或个人的骗保行为作伪证；

（四）为了体检、疗养、购药、陪护等挂床住院或虚假住院；

（五）利用定点医药机构的优惠活动来套取医疗保险基金；

（六）故意隐瞒第三方责任方事故报销医药费；

（七）刷医保卡套现或购买日常生活用品；

（八）参保人员通过转卖医保报销的药品，谋取不正当利益，造成医保基金损失；

（九）其他造成医保基金损失的行为。

第三十四条 经查证属实，参保人员违反本暂行办法规定，骗取基本医疗保险基金的，由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。调查、处理期间，医疗保险经办机构可以暂停支付相关基本医疗保险基金。

参保人员在意外伤害事故中隐瞒第三人赔偿责任，同时获取第三人医疗费用赔偿和基本医疗保险基金的，视为骗取基本医疗保险基金。

第九章 诚信督察管理

第三十五条 县财政、审计、监察等部门应当按照相关法律、法规和规章规定的职责，加强对基本医疗保险基金收支、管理的监督检查。

第三十六条 县级人民政府督促社会保险行政部门依法履行监督管理职责，采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合等方式，加强对基本医疗保险的监督检查。

第三十七条 社会保险行政部门及其委托的医疗保险经办机构应当加强对协议机构医疗医药服务行为和参保人员就医购药行为的监督检查。以上机构和人员要自觉遵守医保相关政策法规，并积极配合上级医保部门的指导和监督，发现问题的，应当依法处理或者移交有关部门处理。

县级人民政府社会保险行政部门及其委托的医疗保险经办机构开展监督检查时，可以依法采取下列措施：

（一）进入与监督检查事项有关的场所进行调查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关材料；

（二）查阅、记录、复制与基本医疗保险医疗医药服务和基本医疗保险基金支付管理有关的资料和数据，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；

（三）根据监督检查工作需要，聘请会计师事务所和有关专家对参保单位缴费情况、协议医疗机构与协议零售药店、协议村卫生室使用基本医疗保险基金情况进行核查；

（四）对骗取基本医疗保险基金或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正。

被监督检查的单位和个人应当予以协助和配合，如实作出说明、提供有关资料，不得谎报、瞒报有关情况，不得拒绝或者阻碍检查人员依法执行职务。

第三十八条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和协议医疗机构医护人员的诊疗行为，特别要对就诊频次、用药情况、诊疗项目、医疗服务收费、次均费用、大型检查等指标发生情况进行在线监管。

第三十九条 县人民政府社会保险行政部门及医疗保险经办机构应当建立举报投诉制度，向社会公布举报投诉电话和电子邮箱，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予表扬奖励，并严格为举报人保密。

第十章 其他法律责任

第四十条 违反本暂行办法规定的其他行为，《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》和其他法律、法规、规章已有处理规定的，从其规定。

第四十一条 协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室、用人单位、参保人员、医疗保险经办机构和社会保险等行政部门及其工作人员在基本医疗保险相关活动中触犯刑律、构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保险经办机构和县级人民政府社会保险等行政部门发现协议医疗机构、协议零售药店、协议村卫生室、用人单位、参保人员在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应当移送司法机关依法追究刑事责任。

第十一章 附则

第四十二条 服务协议示范文本由省人民政府社会保险行政部门统一制定并向社会公布。服务协议有效期不得少于1年。

第四十三条 监管暂行办法执行期间，国家法律、法规有调整的，按照调整后的政策规定执行。

第四十四条 本暂行办法由县人社局负责解释，自颁布之日起施行，有效期两年。