SDDR-2016-00012 

邵政发〔2016〕46号

邵东县人民政府

关于印发《邵东县整合城乡居民医疗保险

制度实施方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处、皇帝岭林场，县直有关单位：

现将《邵东县整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们。请各乡镇、街道、场和有关单位加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，按要求完成整合，确保思想不乱、队伍不散、工作不断、参保缴费和就医报销不受影响。

邵东县人民政府    

2016年9月12日   

邵东县整合城乡居民医疗保险制度

实 施 方 案

    为按要求完成我县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“城镇居民医疗保险和新农合”）整合工作，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《关于加强城乡居民基本医疗保险管理和经办机构建设的指导意见》（湘编办〔2016〕13号）、《关于印发<湖南省城乡居民医疗保险信息《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案>的通知》（市政发〔2016〕6号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，理顺城乡居民医保管理体制，优化职能配置和机构设置，在2016年底前建立统一的城乡居民医保制度，促进城乡居民医保制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务更加高效。

二、整合工作内容

（一）整合职能

将县卫生和计划生育局有关农村合作医疗的行政管理职能划转到县人力资源和社会保障局，其主要职责由县人力资源和社会保障局承担。

（二）整合机构设置

1、将县医疗和生育保险基金管理站更名为邵东县医疗和生育保险基金管理局。

２、将县卫生和计划生育局所属的邵东县农村合作医疗管理办公室成建制划转到县人力资源和社会保障局，更名为邵东县城乡居民医疗保险管理中心，为隶属于县人力资源和社会保障局管理的副科级全额拨款公益一类事业单位。同时，将县医疗和生育保险基金管理站城镇居民医疗保险职责划入县城乡居民医疗保险管理中心。

3、乡镇（街道、场）的有关城乡居民医疗保险管理服务工作由乡镇（街道、场）就业和社会保障服务站承担，实行县乡镇（街道、场）共管、以乡镇（街道、场）管理为主的体制。

4、县、乡两级城乡居民医保管理和经办机构的工作人员，除按规定划转后，若出现人员缺编，必须严格按照岗位需要，从机关和全额拨款事业单位中选调或通过公开招录，医疗专业的人才可从医疗卫生机构选调。

（三）整合政策制度

1、统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。

2、统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。2017年，我县城乡居民医保筹资标准不低于570元/人（其中个人缴费不低于150元）。2017年以后，根据国家有关政策规定和经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，逐步提高政府补助和个人缴费标准。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴；对已经建档立卡但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政补助等渠道给予补贴。

城乡居民医保实行年缴费制度，居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费、短信提示缴费等便捷的缴费续保模式。每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。为平稳过渡，2017年参保缴费期安排为2016年10月1日至2017年2月28日。

由县人民政府负责城乡居民医保参保筹资工作，城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排，并及时、足额拨付到位。各乡镇（街道、场）负责组织本辖区内居民参保缴费工作，工作经费按参保人数每人每年3元计算（包括预算已安排到人社局的部分），由县财政安排。

3、统一保障待遇。职能和人事编制移交后至2016年12月31日，城镇居民和新农合政策并行运行，新型农村合作医疗卡（证）继续使用，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。2017年1月1日起，城乡居民医保按新制定的政策执行。城乡居民医保医疗经办机构应积极宣传，引导参保人员按照分级诊疗制度规范有序就医。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。城乡居民医保制度启动实施后，设置一年过渡期，按照“就高不就低”的原则，妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。

完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医疗保险甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的门诊医疗费用，重点解决参保人员门诊多发病、常见病医疗问题。

4、统一医保目录。从2017年1月1日起，执行全省统一的目录，新版《湖南省基本医疗保险目录》建立之前，我县继续执行现行城镇基本医疗和新农合相关目录，待新版目录出台后按新版目录执行。

5、统一协议管理。将原签协议的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，协议原则上执行到2016年12月31日，2017年1月1日-3月31日，医疗保险经办机构组织全面考察和评审，对符合条件的医疗机构全县统一签订新的定点协议。强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，推进分级诊疗制度建设，逐步形成分工合理的就医格局。

6、统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，由县人民政府安排对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金进行审计，并出具审计报告，对基金存在缺口的，按原隶属分别由县财政部门予以补足，整合期间两项基金不得调剂使用。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，执行社会保险基金财务制度和会计制度，按年度编制城乡居民医保基金收支预算和决算报告。严格执行基金监督制度，县人力资源社会保障部门要对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

（四）整合信息系统

1、整体移交，并行运行。新农合信息系统（包括新农合结算系统）整体移交给人力资源和社会保障部门，在整合过渡期内，新农合信息系统与城镇居民医保系统并行运行。

2、系统选择、平稳过渡。整合过渡期内根据实际情况择优选择新农合信息系统或城镇居民信息系统，作为2017年度邵东县城乡居民医保信息系统。

3、完善硬件平台。根据新农合与城镇居民医保信息系统建设和运行情况，统筹考虑城乡居民医保整合后经办业务的工作需要，制定网络平台建设方案，完善好城乡居民医保信息网络平台。

4、整合基础数据，县城乡居民医保经办机构应抓住城乡居民医保制度整合的契机，在2017年参保筹资过程中，认真核实和规范参保人员个人信息，确保个人信息完整、准确，避免重复参保。

三、基金和资产档案移交

（一）基金移交（含大病保险基金）。将新农合基金档案资料，基金报表以及历年累计结余数、基金财务数据、软件等移交给县人力资源和社会保障部门，移交前经办机构对各协议医疗机构进行全面结算，财政、审计部门予以监督。审计部门按要求对新农合基金进行全面审计，出具审计报告，若发现基金存在问题，原经办管理单位负责整改到位。新农合基金移交县人力资源和社会保障局管理，将新农合基金专户与城镇居民医保基金专户归并为城乡居民基本医保专户（财政专户、收入户、支出户）。在整合期间新农合基金和城镇居民医保基金都不得新开设基金专户，所有基金均存入国有控股银行。

（二）固定资产移交。县卫计部门将新农合所属的固定资产登记造册，移交给县人力资源和社会保障部门，财政部门予以监督，并做好资产划转，审计部门做好各类资产审计工作。

（三）档案及其他资产移交。新农合历年的政策文件文书档案（包括纸质和电子文档、已存档的历年文件和相关资料，提交归档文件清单）；历年财务会计凭证、账册结合印鉴等财务资料，新机构运行后，原来所有印鉴交由人社部门封存一年后销毁；交通、通讯、电脑等办公设备设施物品，项目和工作经费等均由卫计部门移交县人力资源和社会保障部门管理。

四、加强组织领导

（一）加强统筹协调。县人民政府成立整合城乡居民医保制度协调领导小组，由分管人力资源社会保障工作的政府负责人任组长，编办、发改、民政、财政、人力资源社会保障、卫计、审计等相关部门为成员单位，加强对整合工作的组织领导，及时研究解决整合工作中的具体问题，重大问题提交领导小组研究确定。

（二）明确责任分工。人力资源社会保障部门负责整合工作的组织实施，以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案等接收工作；机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构；民政部门负责城乡低保对象身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，以及管理和经办工作经费保障工作；卫计部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，分门别类造出清册；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，以及新农合管理经办机构的资产审计工作。

（三）严肃整合纪律。制度整合期间，除国家、省另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；监察、编办、财政、审计等部门要对制度整合及所有移交工作全程监督，定期开展专项督查。

（四）加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。